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摸不着的商品——保险

2020-08-28 分享到:

有一款商品,看不见摸不着。只能靠“想象”,去理解和认知它的功能和价值,更关键,身边还会有一批“专业人士”对你说:你的这些“想象”可能都是假的。那你还会选择购买吗?

恰巧,保险就是这样一款商品。

受益于部分媒体的推波助澜、肆意炒作,“保险不赔”成为全社会热议的话题。尤其是众多负债前行的80后、90后,购买保险时,在这样充满负面的舆论环境下,心里难免会产生疑虑?所以,把保险赔付的相关问题讲清楚,说明白。至少可以让我们的新生代消费者们用更加理性的态度、正确地认知保险。

根据《保险法》第22条、23条之规定,所谓“保险理赔”是指在保险标的发生事故导致人身或财产损害时,保险公司根据合同规定,履行赔偿或给付责任的行为。了解保险赔付的问题先从保险不予赔付的情形说起,具体分为以下3种情形:

1、发生的事故不在保险范围内,不能赔付

说简单点就是,保险公司赔不赔,首先取决于申请理赔的这件事是否在保险责任范围之内。下面举三个生活日常案例,便于大家理解:

(1)发生中暑保险怎么理赔。

中暑是一种疾病,与患者身体机能、身体素质有关,所以说中暑不是外来的,而是内在因素引起。因此,发生中暑住院治疗,应该通过医疗险报销。

(2)“猝死”是意外?

猝死是因为长期慢性疲劳导致的,却因为当事人不自知或不以为意,任由身体耗竭,最后导致病发死亡。因此,“猝死”应通过含有身故责任的寿险理赔。

(3)食物中毒属于意外?

食物中毒属于细菌感染,因个人体质关系所引起的肠胃疾病。一般情况下,若是3人或3人以上集体发生食物中毒症状者,可视为意外事故,而单独个人的食物中毒则会被视为个案,可以通过医疗险理赔。

不光是意外险,重大疾病保险,对于每种疾病都有着明确的定义,比如“癌症”这个在普通大众意识里非常严重的疾病,也并不是想象中那么简单。比如原位癌、皮肤癌从字面上理解也属于癌症,但因为其治愈率极高且花费不多,便不属于保险条款规定的重大疾病。所以,我们不能简单说重疾险“只要癌症就能赔”。另外,保险业务员口中常说的“重疾险确诊即赔付”,其实也并不严谨。严格来说,重疾险理赔一般有三个标准:确诊即赔付的如恶性肿瘤等、实施约定手术赔付的如重大器官移植术等、达到某种状态赔付的如脑中风后遗症等。

摸不着的商品——保险

2、客户未如实告知自身情况,不能赔付

我国《保险法》第16条这样规定:投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。所谓的“如实告知”是指投保人在投保时将与保险有关的重要事项全面、真实、客观、不隐瞒、不欺骗地告知保险公司。其“未如实告知”涵盖两种情况,一种是“故意不告知”,另一种则是“无意中不告知”。

在客户“因重大过失”而未履行如实告知义务的问题上,实际的保险理赔中虽经常引发纠纷。但我国《保险法》早有规定,除非有足以影响合同效力的重大过失出现,否则,法院还是倾向于保护消费者的权益。

注:《保险法》第十六条其中这样规定;前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

总的来说,如果保险公司在理赔时发现客户在投保时存在隐瞒甚至欺骗的行为,保险公司自然无法承担保险责任。这个时候保险不赔的“锅”,肯定要客户自己来承担。

3、因合同条款规定不能理赔的,不予赔付

说到这里,就不得不提一下保险合同中几个特殊条款,简单列出。

(1)免赔额

顾名思义,就是保险中不能报销,需要消费者自行承担的损失部分,一般存在于医疗险中,少则100元,多则上万元。

(2)免责条款

简单来说,就是保险公司用来免除或限制其未来合同责任的条款,需要事先约定,一般由保险公司提前写进合同,但针对的基本都是极端事件,比如违法犯罪等国家明令禁止的行为。

(3)除外条款

通俗讲,就是保险公司不负责理赔的具体项目,具体会在合同中约定,但针对的一般是次标准体投保,无需担心。

(4)因为疾病定义,所引发的理赔纠纷

保险是一纸合约,条款晦涩难懂,保险合同中的部分疾病定义与临床疾病判断是存在一定出入的,对于这个问题,之前一直负责制定疾病定义的银保监会力求疾病定义详细、明确,已于2019年12月1日颁布了最新修订的《健康保险管理办法》,目前尚不能得知其是否就不再误伤“好人”,但对消费者来说,就是进步。当然,我们消费者还有法律武器保护自己的权益。毕竟,在此类法律纠纷中,获得法院支持的往往是消费者。

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